医保政策|工伤保险业务指南来了！

草木不凡

来源：光山县人民医院

一、工伤职工的抢救和治疗

(一)职工因工负伤后，原则上应送工伤保险定点医院,光山县人民医院为信阳市工伤保险定点医疗机构，危重伤员按就近，尽快的原则送附近医院抢救。

(二)工伤职工原则上在当地工伤保险定点医院治疗，对确因伤情需要转院治疗的，按照逐级依次转院的原则，报经参保单位和市工伤保险经办机构同意，方可转入省级及省外医院治疗。

(三)工伤职工治疗费用要符合《工伤保险药品目录》、《工伤保险诊疗项目目录》、《工伤保险住院服务标准》方可支付。

(四)工伤职工的特殊检查、特殊治疗、二次手术、旧伤复发、转诊转院、出院带药、医疗费用报销按我市有关规定执行。

二、哪些情况认定为工伤，哪些情况不得认定为工伤，条例规定下列七种情形应认定为工伤:

(一)在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的;

(二)工作时间前后在工作场所内。从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害的;

(三)在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的;

(四)患职业病的;

(五)因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的;

(六)在上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的;

(七)法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形。

条例规定下列三种情形视同工伤:

(一)在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的;

(二)在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的;

(三)职工原在军队服役，因战、因公负伤致残已取得革命伤残军人证，到用人单位后旧伤复发的。

下列三种情形不得认定为工伤:

(一)故意犯罪的;

(二)醉酒或者吸毒的;

(三)自残或者自杀的。

三、工伤保险待遇

(一)工伤医疗待遇:

工伤医疗待遇是指治疗工伤，职业病所发生的符合国家规定的相关目录或者标准的全部费用。

医疗费

申报医疗费用时需填写《工伤保险待遇申领表》。

(1)门诊费用:

身份证复印件1份、门诊收费专用票据原件及相应的处方底联、化验及医技检查结果报告单原件、门诊病历原件(要有详细的病情和诊疗记录)。

(2)住院费用:

身份证复印件1份、住院收费专用票据原件、每日清单、费用总清单、住院完整病历(病案首页、病程记录、出院记录、手术记录、麻醉记录、长期医嘱、临时医嘱、医技检查、化验检验结果报告单、固定材料合格证、入院及出院证明等)、诊断证明书原件:因交通事故发生的工伤医疗费用，应同时提供交通部门的责任认定书、调解书(赔偿协议)等。

(3)康复费用:

提供需经同意的《工伤职工康复申请表》、身份证复印件1份、住院收费专用票据原件、每日清单。费用总清单、住院完整病历、诊断证明书原件、入院及出院证明原件。

(4)转诊转院费用:

提供经同意《工伤职工转诊转院申请表》、身份证复印件1份、住院票据原件、每日清单，费用总清单、住院完整病历、诊断证明书原件、入院及出院证明原件等。

(5)辅助器具配置费用:

提供劳动能力鉴定委员会作出的鉴定结论原件经同意的《工伤职工配置辅助器具申请表)1份、工伤职工书面申请、身份证复印件1份、据原件及辅助器具安装机构出具的装配证明等。

(二)伤残待遇

1、一次性伤残补助金:一至十级伤残职工一次性伤残补助27个月7个月本人月缴费平均工资

2、伤残津贴:一至四级伤残职工每月按照月维费工资的90%75%领取伤残津贴

3、生活护理费:生活护理费按照完全不能护理大部分不能护理和部分不能护理三个不同等级支付其标准分别为统筹地区上年度职工月平均工资的50%、40%和30%。

申报伤残待遇时需填写《工伤保险待遇申领表》，同时提供下列相关材料:

(1)劳动能力鉴定结论书原件;(2)身份证复印件。

(三)工亡待遇

1、一次性工亡补助金，职工因工死亡一次性工亡补助金标准为上年度全国居民人均可支配收入20倍。

2、丧葬补助金。6个月的统筹地区上年度职工月平均工资。

3、供养亲属抚恤金。供养亲属抚恤金按照职工本人工资的一定比例发给由因工死亡职工生前提供主要生活来源、无劳动能力的亲属。工亡职工的供养亲属包括:配偶、子女、父母等。核定的各供养亲属的抚恤金之和不应高于因工死亡职工生前的工资。

申报工亡待遇时需填写(工伤保险待遇申领表)同时提供下列相关材料:

工亡认定结论、死亡证明、身份证、火化证明。户口注销证明原件。

因交通事故死亡的提供交通事故认定书和调解书(赔偿协议)。

由户口所在地派出所和街道(乡政)出具的被供养人与工亡职工供养关系证明及无经济收入证明亲属户口薄和身份证原件;

四、报备流程：职工发生工伤后，持《信阳市工伤保险伤（亡）事故快报表》2份，3天内报送到工伤保险定点医疗机构医保科，工亡和重大事故12小时内快报，然后报送到人社局工伤保险所（行政服务中心2楼西北角，8590209）。30内由参保单位向由社会保险股申请工伤认定，待出具工伤认定决定书后申报工伤待遇。